Sukupuoli?
[ ] tyttö/nainen
[ ] poika/mies

Ikä?
-

[ ] sinkku
[ ] seurustelen
[ ] avo-/avioliitossa/rekisteröidyssä parisuhteessa

Lapsia?
[ ] kyllä
[ ] ei

Lemmikkieläimiä?
[ ] kissa/kissoja
[ ] koira/koiria
[ ] jotain muuta

Työ ja koulutus
[ ] peruskoulussa
[ ] opiskelen
[ ] töissä
[ ] työtön
[ ] eläkkeellä

Sisaruksia?
[ ] kyllä
[ ] ei

Tupakoitko?
[ ] kyllä
[ ] ei

Käytätkö alkoholia?
[ ] runsaasti
[ ] silloin tällöin
[ ] en ollenkaan

Onko sinulla jokin säännöllinen lääkitys?
[ ] kyllä
[ ] ei

Allergioita?
[ ] kyllä, mitä? (erittele jos haluat)
[ ] ei

Noudatatko jotain erikoisruokavaliota?
[ ] olen kaikkiruokainen
[ ] karppaan
[ ] olen vegaani
[ ] jotain muuta, mitä?